A clínica dos farrapos – Artigo Volich

A clínica dos farrapos
Por uma clínica psicanalítica das desorganizaçõesi
Rubens Marcelo Volichi

Todo psicanalista já se viu confrontado com limites, impasses ou mesmo com os efeitos iatrogênicos no
tratamento de alguns pacientes, marcados por dificuldades na associação livre, pelo surgimento de
silêncios, vazios, angústias indizíveis, momentos melancólicos, atuações ou sintomas orgânicos. Essas
manifestações de diferentes intensidades convidam à reflexão sobre a especificidade do dispositivo
terapêutico para lidar com uma clínica mais complexa, tanto no âmbito individual como institucional, uma
“clínica das desorganizações” que se situa no âmago e em perfeita continuidade com a clínica
psicanalítica.
Palavras chave: Técnica psicanalítica, desorganizações pulsionais, clínica contemporânea
“… todo artista tem de ir onde o povo está”.
Milton Nascimento

Voávamos em céu de brigadeiro…

Há dois anos em análise, três vezes por semana, Sofia sempre parecera à vontade, e, mesmo,entusiasmada com as viagens que empreendia por seu mundo interior. Não lhe era difícil iniciar as sessões, transitava bem de um assunto para outro, sonhava com freqüência, acolhia minhas interpretações, encantava-se com suas descobertas. Sofria também, é verdade. Sobressaltos, medos, tristezas… Surpresas que o inesperado de um lapso lhe preparara, ou que as vicissitudes da vida obrigavam-na a enxergar. Corajosa, ela as enfrentava, com as compreensíveis resistências que buscam, antes de tudo, proteger-nos da dor. Nesses momentos, ela guardava um certo silêncio, respirava fundo, e, pouco depois, reemergia, com os olhos marejados, mangas arregaçadas, prestes a voltar ao trabalho. Novas lembranças, expectativas. Novos mergulhos. Durante dois anos, percorremos juntos as aventuras que vivera ao longo de seus trinta e dois anos. Sofia viajava… O carro mal estacionado à porta do consultório a conduzia facilmente a sua admiração, quando criança, pela maneira segura de seu pai dirigir. Ouvindo os gritos das crianças brincando na casa vizinha, sem cerimônia, ela se convidava, junto com seu irmão e sua irmã mais novos,
para participar de suas brincadeiras. Em um dia particularmente tumultuado em que ficara sem comer, ai O presente trabalho é uma versão reduzida do artigo publicado na revista Percurso, no 34, 1/2005, p. 85 – 98.
ii Psicanalista. Doutor pela Universidade de Paris VII – Denis Diderot. Professor do Curso de Psicossomática do Instituto Sedes
Sapientiae. Autor de Psicossomática – De Hipócrates à Psicanálise e de Hipocondria – Impasses da alma, desafios do corpo
(Casa do Psicólogo, 2000 e 2002) e co-organizador e autor dos livros da série Psicossoma (Casa do Psicólogo). E-mail:
volichrm@dialdata.com.br
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fome sentida durante a sessão foi naturalmente saciada pelas lembranças de sua avó e de sua mãe, que
sempre se esmeraram em mimá-la com as mais suculentas guloseimas. Até eu, sentia água na boca…
Com efeito, não me era difícil acompanhar Sofia em seus devaneios, em suas lembranças, em
suas associações. Ela as produzia como se eu não estivesse ali, porém seus relatos eram tão vivos, tão
intensamente investidos, que era impossível não ser cativado por eles. Escutar Sofia era uma experiência
esperada, que despertava em mim lembranças, sabores, cheiros, calafrios. Sessões intensas, em que o
cansaço, de um e de outro, geralmente era reflexo de uma marcha que, apesar dos percalços, sempre
avançara. Olhar para trás era uma experiência gratificante, ao constatar as distâncias em pouco tempo
percorridas.
Naquele outono, porém, subitamente, o tempo virou. Deitada no divã, rapidamente, ela se
transformara…
Aos poucos, as palavras foram se tornando difíceis, rarefeitas. Os silêncios, cada vez mais
longos. As lembranças, cada vez mais escassas. As imagens, esmaecidas. Os sabores, insossos. Minha
atenção, fugidia.
Suas feições, antes leves, tornaram-se sóbrias. Seus gestos, carregados. Seu olhar, perdido.
Comecei a sentir saudades de Sofia.
Compreendia a causa de tal transformação. Com casamento marcado, Sofia vivia a ruptura
amorosa de uma relação de oito anos. Surpreendia-me, porém, a violência dos efeitos que ela
provocava.
Em três semanas, Sofia emudeceu. Suas faltas e atrasos à sessão aumentaram. Parecia indiferente
às dificuldades de estacionar o carro e, mesmo, a uma mudança que eu realizara na sala de consultas. As
crianças do vizinho passaram a brincar sozinhas, seus risos e gritos eram os únicos sons que ecoavam na
sala. Sugeri que se juntasse a elas, que me acompanhasse, convidando-a para caminharmos, já que,
naquele momento, ela não podia me convidar. Porém, meus comentários, minhas interpretações e,
mesmo, minha pessoa pareciam não ter o menor interesse para ela.
Deitada no divã, de tempos em tempos, ela balbuciava seu sofrimento. Sua fala, antes juvenil,
fluida, fácil, arrastava-se então em tons monocórdios, num ritmo entrecortado, como correntes em um
castelo mal-assombrado. Cada vez mais, a sombra da angústia parecia abraçar seu corpo, que,
contorcido, parecia querer tomar a palavra. Era-lhe difícil distinguir entre a constrição daquele abraço e
tantas dores que passaram a animar seu corpo. Uma dor mais intensa, porém, fez com que consultasse
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um médico, que diagnosticou uma úlcera estomacal em estado avançado. Nunca antes Sofia tivera um
problema mais grave de saúde.
Nesse momento, sugeri a Sofia que reduzíssemos o número de sessões e que ela experimentasse
sentar-se na poltrona. No início, ambos estranhamos a posição. Apesar da intensidade do processo que
havíamos vivido até então, era como se nos encontrássemos pela primeira vez. Depois de algumas
sessões, em silêncio ainda, ela me olhava com atenção, até mesmo, com uma certa curiosidade. Ela me
estranhava, me reconhecia. Seu rosto parecia flutuar ao sabor desse movimento, contorcendo-se,
distendendo-se. Depois de um certo tempo, murmurou: “Por que?” Sem pensar, respondi: “Para te
ver melhor…” Uma enorme gargalhada de Sofia acompanhou a lembrança de uma história infantil.
Voltamos a sonhar….
Lentamente, suas falas voltaram a se articular. Ela ainda me olhava, entre estranha e reconhecida.
Pôde falar aos poucos de sua dor, do sonho depositado no casamento desfeito, do terror pelo
rompimento de uma relação da qual nunca duvidara. Falou também de outro pavor, insuportável, vivido
no divã durante as semanas que se seguiram a seu rompimento amoroso. Aterrorizada, sentira-se, cada
vez mais solitária, incapaz de compartilhar comigo e mesmo de descrever seu terror. Sentira,
desesperada, que também a mim perdia, paralisada, sem poder me ouvir ou reconhecer minha presença.
Algumas semanas depois, estranhando-me cada vez menos, sempre me olhando, ocorreu-lhe,
pela primeira vez, a lembrança de uma cena infantil. Uma vez, aos quatro anos, sobressaltada e confusa,
acordou no meio da noite ouvindo uma violenta discussão entre seu pai e sua mãe. Ambos gritavam, e,
pelo barulho, objetos pareciam ser derrubados ou atirados ao chão. Sofia sentiu muito medo, não sabia
se deveria se levantar da cama, ou esconder-se em baixo dela. Sem perceber, fez xixi no pijama, e ao
pavor acrescentou-se a vergonha. Paralisada, não conseguiu dormir o resto da noite, sentindo-se suja,
desconfortável e com frio por causa da roupa molhada.
No dia seguinte, com muito medo, contou para sua mãe o que vivera e perguntou-lhe o que havia
ocorrido. Sua mãe, com os olhos tristes e vermelhos, tentou tranqüilizá-la dizendo que nada acontecera,
que provavelmente ela tivera um pesadelo. Sofia sabia que não fora um sonho, porém, calou-se. Durante
algum tempo, foi em sonhos que aquela cena se repetiu em sua vida.
Com o tempo, sumiram aqueles sonhos e as lembranças daquela noite. Com o tempo,
intensificaram-se alguns costumes de sua vida. A espera ansiosa no final da tarde pela chegada de seu
pai, a impossibilidade de adormecer sem as histórias contadas por sua mãe até quase a adolescência, a
necessidade que tanto ela quanto seu pai a beijassem para que ela pudesse dormir.
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Apagaram-se, aparentemente, os traços daquela noite terrível. Sofia não se lembrava de nenhuma
outra discussão entre seus pais e sempre considerou que eles fossem felizes juntos. Foi uma adolescente
romântica, namorou, mas não encontrou naquela época nenhum rapaz que correspondesse ao homem de
seus sonhos, por quem verdadeiramente se apaixonasse: um homem tranqüilo, acolhedor, que
compartilhasse os mesmos gostos que ela, com quem nunca discutisse… Talvez por isso, pouco sofreu
com as separações: sempre ficara triste, mas consolava-se pensando que fora melhor assim, pois, desta
forma, poderia continuar procurando por seu grande amor.
Foi quando, ao final da faculdade, conheceu Eduardo. Tranqüilo, dedicado, divertido, carinhoso,
ele parecia desfilar diante dela todos os atributos com os quais sempre sonhara. Seguro e confiável,
sobretudo, ele a acolheu como ela sempre quis ser acolhida. Sua busca parecia ter terminado. Eram
felizes, seriam felizes. Viviam em harmonia, completavam-se, sonhavam os mesmos sonhos. Nada mais
natural do que formalizar seu desejo de viver para sempre com aquele homem em quem sempre confiara.
Eduardo não tinha a mesma história que Sofia. Nem as mesmas certezas. Apesar de amá-la,
duvidava. Apesar de acolher, também rejeitava. Apesar de sonhar, também temia pelo que sentia. Um
dia o temor foi mais forte. Não lhe foi mais possível continuar sonhando com Sofia.
Para Sofia, voltar a sonhar sozinha foi um pesadelo. A angústia pelo sonho desfeito tornou-se
cada vez mais intensa, insuportável, terror, clausura. Tudo perdia o sentido, e nada mais parecia valer a
pena, nada mais parecia merecer ser compartilhado. Com ninguém. Nem comigo.
Desafios da clínica
Todo psicanalista, todo psicoterapeuta, já se viu confrontado com limites, impasses ou mesmo
com os efeitos iatrogênicos no tratamento de alguns pacientes. Nesses momentos, muitas vezes
observamos a interrupção do discurso do paciente, dificuldades na associação livre, o surgimento de
silêncios, de vazios, de angústias indizíveis, de momentos melancólicos, de atuações. Essas
manifestações, mais ou menos duradouras, podem chegar, no extremo, a desorganizações mais
profundas do funcionamento do paciente, a episódios psicóticos, a depressões graves, a somatizações
agudas ou crônicas.
S. Freud sempre insistiu na especificidade do dispositivo clínico psicanalítico. Essencialmente, ele
preconizava esse tratamento para as psiconeuroses (neurose obsessiva, fobias, histeria) enquanto que
para as manifestações das neuroses atuais (neurose de angústia, neurastenia e hipocondria) e para os
pacientes com doenças orgânicas a indicação desse dispositivo seria inadequada1.
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Obedecendo a dinâmicas, distintas do recalque, as neuroses atuais não apresentam formações de
compromisso, formações substitutivas, conversões histéricas, nem sentido simbólico para os sintomas.
Elas apresentam descargas comportamentais ou somáticas resultantes da impossibilidade ou da
incapacidade de elaboração mental da excitação2. Muitas das manifestações atuais da subjetividade
humana como os estados borderline, os sintomas considerados “psicossomáticos”, os comportamentos
impulsivos e destrutivos organizam-se em grande medida em torno dessas dinâmicas.
Os critérios clássicos para a indicação de uma análise, definidos por Freud, podem ainda ser
utilizados no momento inicial de um processo psicanalítico. Porém, mesmo a partir de uma indicação
inicial adequada, podem desaparecer as condições que justificaram a indicação de uma psicanálise, em
função de dinâmicas mobilizadas pelo tratamento ou por acontecimentos da vida do paciente. Para essas
pessoas, e mesmo aquelas para as quais desde o início percebemos a inadequação da indicação de um
tratamento psicanalítico, cabe perguntar se a psicanálise nada teria a oferecer para aliviar seu sofrimento.
Sandor Ferenczi foi um dos primeiros a questionar as posições freudianas sobre essas questões,
sugerindo a necessidade de uma outra postura do analista e de modificações no dispositivo clínico para
lidar com as neuroses atuais, e, inclusive, com doenças orgânicas 3. A partir dele, muitos outros
psicanalistas como Ballint, M. Klein, R. Spitz, D. Winnicott e W. Bion investigaram a possibilidade da
utilização dos recursos da psicanálise na clínica de pacientes psicóticos, borderlines, somatizantes, etc. O
enriquecimento da teoria e da clínica psicanalíticas permitiu melhor compreender as fragilidades desses
pacientes, a precariedade de suas vivências infantis e de seu desenvolvimento, o esgarçamento do tecido
psíquico, as fragilidades narcísicas, a pobreza de seu mundo objetal e de representações.
Transformou-se assim a posição do analista. A contra-transferência ganhou importância crescente
como recurso para a apreensão e compreensão dos níveis mais primitivos de funcionamento.
Continência, maternagem, reasseguramento, holding, a função do analista como ego-auxiliar do paciente
deixaram de ser infrações graves à regra de abstinência do analista para se transformarem em condições
necessárias à instalação, e, muitas vezes, à própria sobrevivência do processo terapêutico dos pacientes
narcísica e psiquicamente mais fragilizados.
A psicoterapia, considerada como uma “arte menor”, olhada com desprezo e desconfiança pelo
estabilishement psicanalítico durante quase todo o século XX, ganhou seus títulos de nobreza tornandose
tema obrigatório em muitos encontros das maiores sociedades psicanalíticas, de todas as orientações,
em todo o mundo. As posições de Winnicott, já defendidas desde 1947, de que a dimensão
psicoterapêutica seria uma dimensão importante do próprio trabalho psicanalítico, foi reabilitada,
ganhando notoriedade. Rompendo com o desdém com que a psicoterapia sempre foi tratada no meio
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psicanalítico, Pierre Fédida evidenciava, na verdade, sua complexidade: “Uma psicoterapia é sempre
uma psicanálise complicada ”4.
Constatamos a necessidade de instrumentos para o exercício da clínica mais complexa
convocada pela precariedade de alguns pacientes e das características do trabalho terapêutico em meio
institucional.
Do enquadre clássico à necessidade de sua transformação
São conhecidas as principais características do setting psicanalítico clássico. Consultas
individuais com freqüência semanal variável (cada vez menor, como podemos observar), sessões com
tempo fixo ou variável, duração indeterminada do tratamento, diferentes modos de pagamento de
honorários. Geralmente, o paciente deita-se no divã, ficando o analista fora de seu campo visual. São
importantes a não familiaridade com o analista, bem como sua neutralidade. O paciente comunica suas
associações livres ao analista que, através da atenção flutuante, é mobilizado por imagens, associações e
sensações que se constituem como a matéria prima para as interpretações do material apresentado pelo
paciente. A verbalização é a via principal de comunicação entre ambos5.
Sabemos que mesmo o mais estrito respeito de todas as preconizações técnicas com relação ao
enquadre não garante e nem é prova da existência de um processo psicanalítico. Esse processo
pressupõe, sobretudo, que um verdadeiro encontro ocorra entre o paciente e o psicanalista, que um
investimento recíproco seja possível, que ambos possam apostar nas possibilidades de transformação, de
um e de outro. A partir desse movimento, no contexto da transferência, as condições do enquadre e da
relação podem propiciar a emergência dos conteúdos recalcados do paciente, a atualização e a
transformação das fixações do passado, a consolidação dessa transformação graças ao trabalho de
rememoração e de representação, a liberação de novas capacidades de investimento, o alívio do peso
das compulsões à repetição. A análise promove os recursos do sujeito permitindo que ele possa
experimentar e ampliar os prazeres auto-eróticos e objetais, tolerar a frustração, desenvolver e ampliar as
melhores possibilidades de simbolização e de representação6.
A. Green ressalta que o aparelho psíquico é o espaço no qual a representação pode advir7. A
ampliação das condições para o desenvolvimento das funções representativas é um referente primeiro do
trabalho psicanalítico, um paradigma fundamental no tratamento dos casos considerados “difíceis”. O
processo terapêutico pode então ser essencialmente caracterizado como um trabalho de figurabilidade.
Observar, compreender e poder situar a relação do paciente com diferentes elementos do
enquadre é uma parte essencial do processo psicanalítico, um importante instrumento da transferência e
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da interpretação8. A regressão e a capacidade de tolerar a frustração são dinâmicas centrais desse
processo, mobilizadas pelo dispositivo psicanalítico.
Regressões necessárias, regressões iatrogênicas
Deitado no divã, o paciente é convidado a retirar seu interesse do ambiente, abstrair a percepção
dos objetos e a renunciar às gratificações imediatas, dinâmicas que propiciam o investimento dos
processos alucinatórios, dinâmicas prototípicas das representações. A capacidade de suportar a
frustração, a não satisfação de desejos e de distinguir entre a realidade e a fantasia são condições
necessárias que determinam o curso de tais dinâmicas. A posição no divã permite ao paciente subtrair
sua pessoa ao olhar do outro-analista, podendo assim renunciar a colocá-lo como foco objetal primordial
ou único para seu discurso, para suas fantasias, para seu desejo9.
Muitas pessoas, de forma crônica ou passageira, não possuem os recursos necessários para o
trabalho mobilizado pelo dispositivo psicanalítico. Elas apresentam grandes dificuldades no
estabelecimento de vínculos significativos com seus semelhantes e parecem não dispor de uma economia
psíquica minimamente estruturada que suporte os movimentos de investimento e desinvestimento,
narcísico e objetal, necessários ao trabalho da transferência.
Segundo P. Marty, as dificuldades de relação inter-pessoal são também reflexo da precariedade
de estruturação e de organização dos sistemas tópicos. Como conseqüência, observamos a fragilidade
da instauração do princípio de realidade, que dificulta a constituição dos movimentos regressivos e da
tolerância à frustração, pilares do trabalho analítico. Nessas pessoas, são frágeis os recursos para lidar
com as exigências instintivas e pulsionais, e, principalmente, para promover a intricação necessária entre
as pulsões de vida e de morte com vistas à preservação de funções e da própria vida do sujeito.
A fragilidade dessas dinâmicas manifesta-se também através da rarefação da vida representativa,
fantasmática e onírica que inviabiliza o trabalho livre associativo. A escassez da matéria prima
representativa é acompanhada por uma desvitalização da dimensão afetiva do discurso e da relação
terapêutica. O analista se depara, assim, com a carência do principal combustível que pode fazer avançar
o processo psicanalítico. São esses elementos que, desde Freud, sustentam as restrições de indicação de
análise para pessoas com esses modos de funcionamento.
A contra-indicação da psicanálise para tais pacientes também se deve ao fato de que as
condições de trabalho no enquadre psicanalítico clássico podem, inclusive, ser nocivas para esses
pacientes. Para uma pessoa fragilizada, tais condições podem acentuar movimentos de desorganização e
o esgarçamento ainda maior de um tecido vital já bastante comprometido. As condições regressivas do
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dispositivo analítico podem somar-se a movimentos contra-evolutivos, da ordem da desintricação
pulsional, onde as regressões não encontram patamares de estabilização previamente constituídos por
fixações estruturantes, podendo converter-se em desorganizações progressivas graves e mortais. A
desorganização progressiva é fruto da precariedade do desenvolvimento ou de experiências traumáticas
vividas pelo sujeito. Carregando as marcas da pulsão de morte, ela provoca o desaparecimento da
hierarquia funcional das instâncias psicossomáticas10. Esse movimento contra-evolutivo provoca
inicialmente a perturbação do funcionamento psíquico, podendo em seguida desencadear a intensificação
de descargas automáticas e impulsivas pelo comportamento e, no extremo, atingir a desorganização de
funções orgânicas, e, algumas vezes, a morte.
A continência do enquadre face às desorganizações
A transformação vivida por Sofia novamente nos convoca.
Disponível, motivada, investida, desde o início ela se mostrou extremamente envolvida no
processo psicanalítico. Sua demanda de análise era clara, suas entrevistas inicias não despertaram em
mim nenhuma questão que pudesse contra-indicar o prosseguimento de nossos encontros, do ponto de
vista da transferência ou mesmo da adequação do enquadre.
Durante dois anos seu processo avançou a grandes passos. Suas associações fluíam com
facilidade, navegava bastante à vontade em seu mundo interior, acolhia e digeria bem minhas
intervenções, mesmo aquelas que lhe eram mais dolorosas. As dificuldades e as resistências que
encontramos nesse tempo nunca chegaram a ameaçar a continuidade de seu processo, tendo sido muitas
vezes, ao contrário, um forte mobilizador de novas descobertas.
A ruptura de sua relação amorosa foi insuportável. Inesperada, ela fez explodir com uma
violência surpreendente uma espécie de quisto que durante todo o tempo da análise, e, provavelmente,
durante toda sua vida, permanecera intacto, guardando vivas as marcas daquela briga noturna entre seus
pais, da grave negação de sua percepção da discussão por sua mãe e todas as vivências perturbadoras
que elas provocaram. Dupla ruptura, de uma paixão extremamente idealizada e do “quisto psíquico”,
cujos efeitos foram devastadores. Em poucas semanas, Sofia, antes viva e próxima, transformou-se em
um distante e estranho espectro. Apesar de meus esforços para chamá-la de volta, a olhos vistos,
volatilizavam-se as imagens de seu discurso, rarefaziam-se suas palavras, congelara-se o ar à nossa volta.
As mudanças de seu discurso e de sua expressão, a intensificação de suas sensações, de suas
queixas corporais, de suas dores foram indicando, num crescendo, a degradação de sua economia
psicossomática. A inocuidade de minhas intervenções, a distância progressiva que se instalava entre nós
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apontaram para a necessidade urgente de intervenções de outra ordem. A manifestação abrupta da
úlcera estomacal desencadeou o sinal de alarme que determinou minha decisão de convidá-la a
trabalharmos frente a frente e a diminuir a freqüência de nossos encontros cuja proximidade, no meu
entender, ela não tinha, naquele momento, condições de tolerar.
Como sabemos, a mudança no enquadre é arriscada no tratamento de casos graves. Com Sofia,
surtiu efeito. Era diferente, dizia ela, ficar em silêncio no divã, e silenciar podendo olhar-me. As
lembranças de tudo que vivera na análise antes da ruptura com Eduardo pareciam cenas longínquas, de
um passado remoto. Ela lembrava do entusiasmo que tinha pela análise, lembrava que gostava de mim,
mas nada daquilo estava presente naquele momento. Sabia que eu não era um estranho, mas sentia que
precisava me conhecer.
No jogo de esconde-esconde, sabíamos onde nos encontrar, mas era importante que nos
procurássemos, como se não o soubéssemos. Foi em meio à brincadeira do estranhar-me e reconhecerse
que, num momento de estranhamento ela me perguntou “Por que?”. Naquele instante, ainda hesitante
quanto aos efeitos do enquadre modificado, eu pensava na curiosa experiência que vivíamos,
observando-nos, um frente ao outro, quando respondi “Para te ver melhor…”
Sofia já estava longe, quando, com sua gargalhada sinalizou-me que poderíamos prosseguir,
novamente, nossa jornada interrompida. Ela não mais precisaria carregar, solitária, as marcas daquela
terrível história infantil, a sua própria, e, provavelmente, muitas outras que assombram o universo da
infância. Lentamente, voltaram as palavras, os sonhos, as lembranças, e, em meio a um choro profundo,
ela pode recordar e compreender as marcas e os significados daquela cena noturna que durante toda sua
vida ela precisara calar.
Da complexidade da clínica das desorganizações
Até o rompimento com Eduardo, nada indicava, no funcionamento de Sofia algo que pudesse
sugerir um núcleo mais profundamente desorganizado ou uma propensão à “somatização”. Não
apresentava em sua história nenhuma tendência particular para adoecer, nunca sofrera de nenhum
episódio patológico mais grave. Apresentava, uma excelente mentalização, uma vida representativa rica,
permanentemente colorida por afetos, sonhava, associava, enfim, vivia com prazer, e também, algumas
vezes, com angústias objetais bem definidas. Antes da desorganização, da intensificação de suas dores e
do diagnóstico de sua úlcera, desencadeados pelo episódio da separação, ela não seria, de forma
alguma, caracterizada, segundo a maior parte dos autores, como uma “paciente psicossomática”.
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A experiência vivida por Sofia não é, de forma alguma excepcional. A irrupção de
desorganizações, das mais diversas intensidades, com manifestação de sintomatologia orgânica ou não,
ao longo de processos psicanalíticos é bem mais freqüente do que se costuma considerar. A falta de
familiaridade do analista com essas dinâmicas, que escapam ao repertório clássico das neuroses e mesmo
das psicoses, muitas vezes, o leva a compreendê-las dentro da perspectiva da histeria e da conversão.
Freqüentemente, essa leitura surte pouco efeito na continência do que é vivido pelo paciente e na
transformação de sua dinâmica. Poucas vezes o analista considera que o enquadre terapêutico possa ser
um fator que poderia estar aguçando o estado do paciente ou que, se modificado, poderia atenuá-lo.
É evidente a importância do diagnóstico e do tratamento médico de uma sintomatologia orgânica
mais grave ou persistente apresentada por um paciente durante a análise. Porém, é também importante
que essa sintomatologia, e as dinâmicas a ela subjacentes, possam encontrar continência no processo
psicanalítico para serem, depois de estancado o movimento de desorganização, compreendidas e
transformadas em manifestações menos ameaçadoras à saúde do sujeito.
Por outro lado, no meio médico, o cuidado do paciente raramente considera os movimentos de
desorganização da economia psicossomática, a importância da dimensão relacional do encontro
terapêutico para lidar com tais movimentos e a possibilidade de potencializar os recursos terapêuticos da
medicina através de enquadres específicos para lidar com essas dinâmicas. Constata-se, assim, o
crescente mal estar do terapeuta – psicanalista, psicoterapeuta, médico e outros profissionais da saúde –
não apenas diante dos pacientes que apresentam manifestações somáticas não conversivas, mas também
de vários outros que desafiam, sabotam e fazem fracassar seus recursos terapêuticos, como nos quadros
hipocondríacos11.
A inadequação, os riscos e, mesmo, a nocividade do dispositivo psicanalítico clássico para o
tratamento desses pacientes evidenciam a necessidade de transformar o enquadre terapêutico de forma a
adequá-lo aos recursos e necessidades dos pacientes mais fragilizados do ponto de vista da economia
psicossomática. Porém, como aponta P. Fédida, a referência psicanalítica continua sendo fundamental 12.
Da mesma forma, na medicina e, em particular, nos serviços de saúde é importante que o
trabalho institucional crie condições para o acolhimento e o tratamento das desorganizações
psicossomáticas através de enquadres terapêuticos específicos e adequados que permitam conter e
interromper os movimentos desorganizadores que ameaçam o paciente e que, inclusive, muitas vezes,
prejudicam o curso dos tratamentos clínicos, quimioterápicos e cirúrgicos clássicos. Não se trata de
preconizar o tratamento psicanalítico indiscriminado em meio hospitalar ou em outras instituições de
R. M. Volich – A clínica dos farrapos – Por uma clínica psicanalítica das desorganizações 11
saúde, mas sim, como sugere J. Bleger, de promover um pensamento psicanalítico no meio médico de
forma a ampliar a compreensão do sofrimento do paciente13.
Das condições necessárias à clínica das desorganizações
Vivemos tempos marcados pela alienação crescente do sujeito de seu desejo, pela intensificação
de suas respostas cada vez mais automáticas às exigências externas, e pela urgência de satisfação exigida
pelo sujeito e reforçada pela ideologia vigente. Em meio às turbulências do social e do econômico, à
fragmentação dos laços sociais e pessoais, hoje, mais do que nunca, o processo psicanalítico seria
provavelmente inviável se só pudesse ocorrer nas condições ideais preconizadas por Freud (que durante
a análise evitasse realizar “grandes mudanças” em sua vida -casar, mudar de trabalho, de cidade,
etc.14).
Cada vez mais, terapeuta e paciente são obrigados a navegar em meio a violentas tempestades,
contra as quais, freqüentemente, nem mesmo o estrito respeito ao enquadre consegue criar condições
mínimas de proteção e de para-excitação, necessárias para que o trabalho associativo e de elaboração
seja possível.
É difícil, e, quase sempre, impossível a instauração de um processo terapêutico sem que haja
uma demanda do paciente. Para muitas pessoas, procurar uma análise ou uma psicoterapia surge como
mais um item do amplo leque de promessas mirabolantes de bem estar e de cura que a sociedade
moderna faz vislumbrar a seus membros. Para além de sua queixa do momento, alguns pacientes não se
sentem implicados em um processo psicoterapêutico com vistas a melhor conhecer seu mundo interior.
Muitos, inclusive, vem simplesmente solicitar, como numa sala de emergências, o alívio mais rápido
possível para sua dor e seu sintoma. Poucos conseguem, passada a emergência, constituir uma demanda
de análise.
Nas instituições de saúde, nos consultórios e mesmo na clínica psicanalítica, cada vez mais somos
confrontados a pacientes com frágeis ou nenhuma demanda. Demandas frágeis e inexistentes por serem
tênues e incipientes as vias que lhes permitiriam aceder a seu desejo, rarefeitos os laços de sua relação a
seu semelhante, condição na qual um desejo pode se constituir, e, eventualmente, buscar ser satisfeito.
Apenas muito precariamente alguns conseguem alcançar a experiência de desejar e ser desejado.
A clínica das desorganizações se situa no âmago e em perfeita continuidade com a clínica
psicanalítica. Nessa perspectiva, é possível, vislumbrando a constituição e o desenvolvimento humanos,
reconhecer as condições do sujeito para avançar ou retroceder na utilização de seus recursos mais ou
menos evoluídos para funcionar segundo estratégias e objetivos diferentes daqueles inicialmente
R. M. Volich – A clínica dos farrapos – Por uma clínica psicanalítica das desorganizações 12
determinados pela ordem anatômica ou fisiológica. A dinâmica pulsional é o melhor exemplo desse modo
de funcionamento. Da necessidade fisiológica de alimentar-se para manter-se vivo emerge a possibilidade
do prazer erógeno independente dessa necessidade. Do desamparo constitucional surge a possibilidade
de vincular-se de forma autônoma a outro humano. No sentido contra-evolutivo, a possível
desorganização da economia psíquica pode degenerar na desorganização da ordem corporal, fisiológica
e mesmo anatômica.
O objetivo da clínica das desorganizações é permitir a cada um encontrar seus melhores modos
de funcionamento com relação aos recursos que lhe são imediatamente disponíveis. O horizonte
terapêutico visa propiciar a evolução e o enriquecimento desses recursos e, em especial, dos recursos
psíquicos e representativos, através de um trabalho de figuração, de criação e instalação do espaço
onírico e lúdico. A descrição da instauração do espaço potencial e da constituição dos objetos
transicionais, feita por D. W. Winnicott15, é pertinente para a compreensão dos movimentos fundamentais
dessa clínica.
Para alcançar tais objetivos, com os pacientes mais fragilizados, o terapeuta encontra-se diante
da difícil e angustiante necessidade de inicialmente trabalhar num regime de urgência. Ele é convocado
para lidar com funcionamentos mais primitivos do paciente, que podem, inclusive, colocar em risco a
integridade e mesmo a existência do sujeito.
Dos recursos do paciente ao enquadre na clínica das desorganizações
A precariedade desses funcionamentos e os riscos que eles comportam para o paciente
determinam as necessidades de mudanças no enquadre psicoterapêutico. A especificidade dos recursos
dos pacientes exige que o enquadre e a postura do psicanalista, do psicoterapeuta e, inclusive, do médico
(se possível…) sejam modulados pelas oscilações evolutivas e contra-evolutivas dos modos de
funcionamento psicossomático. Como sugere A. Green, o manejo do enquadre visa a facilitação da
função de representação16.
Inicialmente, o contato com o paciente visa a criação de um espaço de confiança no qual uma
aposta possa se estabelecer. Uma aposta que permita ao paciente depositar ali, naquele espaço, o que
lhe é insuportável conter dentro de si, e na capacidade do terapeuta de tolerar aquilo que o paciente não
tem condições de suportar.
Muitas vezes, no inverno dos primeiros encontros, e por um bom tempo, tênues sinais,
percepções e sensações brutas (ruídos, luzes, frio, calor), comportamentos, manifestações e doenças
orgânicas são o único material apresentado pelo paciente. O espaço terapêutico constitui-se assim, desde
R. M. Volich – A clínica dos farrapos – Por uma clínica psicanalítica das desorganizações 13
o início, como um lugar onde as experiências mais primitivas, mais banais e mais concretas podem ser
depositadas, na esperança de que, em algum momento, no contexto da relação com o terapeuta, elas
possam germinar, florescer, frutificar e adquirir sentido através do trabalho de figuração.
Função estruturante, função materna
A relação terapêutica configura-se assim como um sucedâneo da função materna. Nos primeiros
tempos do desenvolvimento infantil, cabe aos pais criar as condições para a emergência e para a
aquisição das competências da criança. Segundo P. Marty, a clínica dos pacientes com funcionamentos
mais primitivos e fragilizados deve orientar-se da “função materna à psicanálise”17.
Inicialmente, o objetivo terapêutico é, sobretudo, criar condições para que, através da relação
terapêutica, o paciente possa dispor de recursos representativos cada vez mais ricos e evoluídos de
forma a diminuir o risco patológico e vital determinado pelas desorganizações. Para isso, o terapeuta
deve recorrer aos recursos mais essenciais de comunicação para o estabelecimento e para a continência
da relação com o paciente. Espera-se que lhe seja possível promover sua capacidade de « identificação
renovada com o paciente (a qualidade de sua empatia)», utilizar seus recursos verbais e não verbais,
e, através da posição face a face, tentar « assegurar as primeiras bases de uma proximidade bilateral
identificatória». Esses movimentos são a base a partir das quais organizam-se a reanimação libidinal do
paciente e o desenvolvimento das instâncias tópicas do psiquismo, que propiciam um melhor tratamento
psíquico da excitação.
A desvitalização característica de muitos desses pacientes, a fragilidade de suas estruturas
narcísicas e de suas experiências libidinais exigem um intenso investimento do terapeuta para que o
tratamento seja possível. Nos momentos em que predominam os movimentos de desorganização, o
processo terapêutico é solicitado de forma a propiciar ao paciente um verdadeiro movimento de sedução
estruturante, com vistas à instauração e à organização das estruturas e dinâmicas psíquicas e libidinais
mais primárias. Uma sedução primitiva e necessária – a exemplo daquela descrita por J. Laplanche18 –
que apresenta à criança os primeiros significantes enigmáticos, estruturantes e organizadores do
desenvolvimento do sujeito, de sua vontade de saber, de suas dinâmicas narcísicas e objetais e de suas
relações com o mundo.
A função materna, o holding do terapeuta, propiciam ao paciente a experiência de se sentir
investido, promovendo dessa forma o estabelecimento progressivo da própria capacidade do paciente de
investir, estruturando no paciente as experiências de ausência e de presença, as capacidades de
alucinação, de fantasia, de sonho e de representação, bem como as primeiras organizações erógenas, os
R. M. Volich – A clínica dos farrapos – Por uma clínica psicanalítica das desorganizações 14
suportes narcísicos, e consolidando também os recursos de ligação entre as pulsões de vida e de morte,
os núcleos masoquistas erógenos primários aumentando também a tolerância à frustração19. Nessas
condições, as intervenções do terapeuta funcionam como balizadores, como andaimes a partir dos quais
uma estrutura mais consistente e definitiva pode vir a se constituir.
Diante da precariedade de seu funcionamento representativo e fantasmático, o trabalho com
esses pacientes convoca necessariamente o terapeuta a uma observação mais atenta e a uma maior
inclusão em suas intervenções não apenas dos conteúdos verbais, mas também das manifestações
motoras, perceptivas e sensoriais do paciente, assim como de elementos de sua realidade de vida, uma
vez que o trabalho representativo e o pensamento apóiam-se, sempre, sobre as primeiras experiências
sensoriais, perceptivas e motoras20. Essa perspectiva encontra-se em perfeita sintonia com as conhecidas
colocações de Piera Aulagnier21, quando aponta que as funções corporais são a matéria prima das
representações psíquicas, ressaltando que a atividade de representação é o equivalente psíquico do
trabalho de metabolização, próprio à atividade orgânica.
Os pacientes fragilizados nos recursos de sua economia psicossomática exigem uma implicação e
um investimento maiores no processo terapêutico. Uma exigência que alcança o próprio corpo do
terapeuta, que funciona em ressonância com aquilo que, no paciente, não é passível de ser falado,
verbalizado22. A contra-transferência é um meio privilegiado para a apreensão das dinâmicas pulsionais
que se encontram aquém da representação. Ela pode ser considerada, do ponto de vista econômico,
como um para-excitações que permite manter a atenção em um nível estável, mas também de representar
um instrumento de percepção do qual é exigida uma fina mobilidade adaptativa. P. Fédida aponta que a
dimensão corporal dessa experiência é particularmente proeminente, sugerindo a experiência
hipocondríaca como um verdadeiro paradigma da clínica, inclusive médica, dos pacientes com
sintomatologia somática23.
A intensa implicação exigida do terapeuta no trabalho com os pacientes mais desorganizados em
sua economia psicossomática é muitas vezes questionada e, mesmo, criticada por aqueles que se aferram,
a todo custo, ao principio de neutralidade terapêutica, aos dogmas de escolas. Essa implicação é, porém,
inevitável, não apenas para tornar minimamente eficaz a clínica desses pacientes, mas inclusive, antes
disso, para viabilizá-la.
Entretanto, é importante considerar que acolher não significa assumir a vida ou o desejo do outro.
Compreender não significa ser condescendente. Compartilhar não implica em realizar concretamente
aquilo que os limites do paciente impedem que ele mesmo realize. Aguardar o momento em que seja
possível para o paciente receber e elaborar interpretações mais profundas, simbólicas, transferências e
R. M. Volich – A clínica dos farrapos – Por uma clínica psicanalítica das desorganizações 15
das resistências não significa omissão. A regra da abstinência do analista, preconizada por Freud,
continua a ter função em sua essência, mesmo que uma implicação maior do terapeuta seja necessária
para esses casos.
A referência à função materna, ao acolhimento e ao envolvimento que ela implica são
fundamentais. Porém, é importante também considerar que o enquadre terapêutico, mesmo (ou
principalmente…) em meio institucional, exige a privacidade, condição de continência para os excessos
aos quais geralmente o paciente encontra-se submetido. Se o paciente não possui recursos próprios para
lidar com situações nocivas do ambiente ou de pessoas de seu meio, o terapeuta inicialmente aposta na
capacidade do paciente de criar ele mesmo, através do processo terapêutico, seus recursos de proteção,
evitando, tanto quanto possível, intervenções diretivas ou diretas sobre o ambiente. Porém, algumas
vezes, em situações extremas, quando, apesar dos progressos do trabalho terapêutico, o paciente ainda
não é capaz de fazê-lo por si mesmo, pode ser necessário que o terapeuta realize tais intervenções sobre
esse ambiente ou pessoas do mesmo, como forma de preservar a integridade do paciente ou mesmo para
evitar um risco maior a sua vida. Em alguns casos, a decisão é ainda mais delicada, pois de intervenções
desse tipo pode depender o próprio prosseguimento do trabalho terapêutico.
É compreensível a polêmica existente em torno dessas últimas considerações, ou mesmo, de
forma geral, sobre a adequação do referencial psicanalítico para a compreensão e o tratamento dos
pacientes com características acima descritas. Porém, diante desses últimos, a clínica das
desorganizações nos lança, claramente, um desafio: aceitarmos e nos conformarmos de forma
indiscriminada com as preconizações técnicas pautadas pelos egos ideais institucionais, ou nos
arriscarmos ao desconforto de nos vermos envolvidos no corpo-a-corpo, perigoso, mas necessário, que
viabiliza a aproximação do sofrimento do paciente e promove a estruturação do sujeito, principalmente os
mais fragilizados.
A gargalhada de Sofia ainda ecoa em meus ouvidos.
Quando eu ainda me preocupava com a pertinência técnica da mudança que promovera no
enquadre terapêutico, ela, naquele momento já bem mais à frente do que eu, lembrava-me de seu prazer
recuperado, de sua gratidão por libertá-la de seu silêncio, convidando-me, novamente, a brincar.
Rubens Marcelo Volich
R. Ilhéus, 135
CEP 01251-030 São Paulo – SP
Tel. (11) 38.62.77.43
E-mail: volichrm@dialdata.com.br
R. M. Volich – A clínica dos farrapos – Por uma clínica psicanalítica das desorganizações 16
1 S. Freud (1904), O método Psicanalítico de Freud, Edição Standard Brasileira das Obras Psicológicas Completas de Sigmund
Freud (E.S.B.) VII, p. 257-266.
________, Sobre o início do tratamento (1913), E.S.B. XII, p. 164-192.
2 S. Freud (1894), As neuropsiconeuroses de defesa, E.S.B., III.
3 S. Ferenczi (1926) As neuroses de órgão e seu tratamento, In : Psicanálise III 1919 – 1926, São Paulo, Martins Fontes, 1993.
4 P. Fedida , Rêve, visage et parole. Le rêve et l’imagination de l’interprétation, in Crise et Contre-transfert; Paris, PUF, 1992, p. 131.
5 S. Freud (1912), Recomendações aos médicos que exercem a psicanálise, S.E.B. XII, p. 149-163
________ (1913), Sobre o início do tratamento, S.E.B. XII, p. 164-192.
6 Ph. Jeammet , Le perçu, l’agi e la représentation dans le processus psychanalytique. In : Schaeffer J. et Diatkine G. (ed.),
Psychothérapies psychanalytiques. Paris, P.U.F., 1998.
7 A. Green, La causalité psychique. Entre nature et culture. Paris, Odile Jacob, 1995.
8 J. Bleger , Simbiose e ambigüidade, Rio de Janeiro, Francisco Alves, 1977.
9 M. Aisenstein (1998), On est prié de ne pas tourner le dos. In : Schaeffer J. et Diatkine G. (ed.), op. cit..
10 P. Marty (1990), A Psicossomática do Adulto, Porto Alegre, Artes Médicas, 1994.
11 R.M. Volich, Hipocondria – Impasses da alma, desafios do corpo, São Paulo, Casa do Psicólogo, 2002.
12 P. Fédida (1992), op. cit., p. 131
13 J.Bleger, Psico-higiene e psicologia institucional, Porto Alegre, Artes Médicas, 1984.
14 S. Freud (1912), op. cit.
15 D. W. Winnicott, O brincar e a realidade, Rio de Janeiro, Imago, 1975.
16 A. Green, La double limite, Nouvelle Revue de Psychanalyse, 1982, n° 25, p. 267-283.
17 P. Marty (1990), op. cit.
18 J. Laplanche, Teoria da sedução generalizada :e outros ensaios. Porto Alegre, Artes Médicas, 1988.
19 B. Rosenberg, Masochisme mortifère, Masochisme gardien de la vie, Paris, PUF, 1991.
L. Kreisler (1992), A nova criança da desordem psicossomática, São Paulo, Casa do Psicólogo, 1999.
20 Ph.Jeammet (1998), op. cit.
21 P. Aulagnier , A Violência da interpretação, Rio de Janeiro, Imago, 1978.
22 R. M. Volich (2002), op. cit., p. 243.
23 P. Fédida, O hipocondríaco médico, In: Aisenstein M., Fine A.,Pragier G. (org.) Hipocondria, SP, Escuta, 2002

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Sobre reanjinha211

Psicóloga clínica em São Paulo. Especialista em psicossomática psicanalítica.
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